03.05.16 bil støtte ansøgning

Ansøgning om støtte til bil efter lov om social service § 114

Ansøger
Ansøgning om
Ansøgning om Lån
Særlig indretning
Årsag til ansøgning
Angiv årsag til ansøgning om støtte til bil, udskiftning af bil, særlig indretning, reparation af særlig indretning, tilskud til kørekort, o.l.

Ansøgningen er begrundet i mine store skåne hensyn. Især ifht min rygskade, hjerteproblemer samt posttraumatisk stress.
Grundet svære skader især i ryg og nakke er det ikke muligt for mig at benytte offentlig transport, da jeg blot efter en tur til Grenaa er ude af stand til at lave noget i 2-3 dage grundet rygsmerter og migræne lignende hovedpine. Dette er ligeledes gældende for kørsel med Flextaxi.

Jeg kan kører bil selv dog er det nødvendigt med automatgear da funktionen i venstre ben ikke altid er optimal. Jeg ansøger om en trivselsbil (skånehensyn) idet jeg ikke har mulighed for at komme på besøg hos venner og familie, lægebesøg, gå til handicap svømning ect.
Min evne til at gå svinger mellem 80 meter til omkring 500 meter på meget gode dage. Dette er dels afhængigt af vejret, dels hvorledes mit helbred er den pågældende dag. Grundet min multiallergi har jeg behov for at kunne komme til større byer for at indkøbe madvarer herunder pålæg som indkøbes på by-by sygehus. Jeg har været afhængig af at få nogen til at kører for mig dette er uholdbart og meget stressende.
Jeg har fået en pacemaker indopereret i 2015 hvorfor mine hjerteproblemer nu er under kontrol.
Jeg har de seneste par år været forhindret i at deltage i sociale arrangementer og i foreninger da transporten er uoverstigeligt problem, ikke mindst grundet min PTSD der forhindre at jeg tager med toget.

Isolationen som dette medfører er deprimerende og urimelig. Jeg er et aktivt menneske der er meget glad for at komme ud i naturen, deltage i foreningslivet, dette er nuværende ikke er muligt, såfremt jeg selv havde bil, ville det igen være muligt for mig at leve et aktivt liv.

Kørselsbehov
Hvad skal bilen benyttes til Andet
Beskrivelse af det generelle kørselsbehov, herunder hvorfor offentlige transportmidler eller andre transportmidler ikke kan anvendes

Grundet svære skader især i ryg og nakke er det ikke muligt for mig at benytte offentlig transport, da jeg blot efter en tur til Grenaa er ude af stand til at lave noget i 2-3 dage grundet rygsmerter og migræne lignende hovedpine. Dette er ligeledes gældende for kørsel med Flextaxi.

Jeg kan kører bil selv dog er det nødvendigt med automat gear da funktionen i venstre ben ikke altid er optimal. Jeg ansøger om en trivselsbil idet jeg ikke har mulighed for at komme på besøg hos venner og familie, lægebesøg, gå til handicap svømning ect.

Min evne til at gå svinger mellem 80 meter til omkring 500 meter på meget gode dage. Dette er dels afhængigt af vejret, dels hvorledes mit helbred er den pågældende dag. Grundet min multiallergi har jeg behov for at kunne komme til større byer for at indkøbe madvarer herunder pålæg som indkøbes på by-by sygehus.

Jeg har været afhængig af at få nogen til at kører for mig dette er uholdbart og meget stressende.

Jeg har fået en pacemaker indopereret i 2015 hvorfor mine hjerteproblemer nu er under kontrol. Jeg har de seneste par år været forhindret i at deltage i sociale arrangementer og i foreninger da transporten er uoverstigeligt problem, ikke mindst grundet min PTSD der forhindre at jeg tager med toget.

Isolationen som dette medfører er deprimerende og urimelig. Jeg er et aktivt menneske der er meget glad for at komme ud i naturen, deltage i foreningslivet, dette er nuværende ikke er muligt, såfremt jeg selv havde bil, ville det igen være muligt for mig at leve et aktivt liv.

Bil

Er du i forvejen i besiddelse af en bil Ja
Hvis ja, anfør bilmærke citroen ax, 1,4 I
Årgang 1995
Registreringsnummer aj54030
Registreringsdato 15.01.2016
Km-tal 11111
Er der ydet offentlig støtte til bilen Nej

Andre oplysninger
Har du kørekort til bil Ja
Udstedelsesdato 21.04.2008
Udløbsdato 01.05.2027
Afskrift af evt. anmærkninger på kørekortet ingen
Er du selv i stand til at køre en bil Ja

Helbredsforhold
Hvilken funktionsnedsættelse er årsag til ansøgningen

Ryg og nakke problemer, hjerteproblemer (pacemaker) samt posttraumatisk stress syndrom.

Hvor og hvornår er du undersøgt/behandlet herfor (anfør sygehus/speciallæge, læge)

Skejby Sygehus hjerte afd. Egen læge  xxx xxx xxx
Neurologisk ambulatorium Aarhussygehus Nørrebrogade
Erklæring
Angiv om du giver samtykke eller ej Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold og økonomiske forhold, når dette har betydning for kommunens behandling af min ansøgning. Oplysningerne kan indhentes hos de myndigheder/sygehuse/læger, der er anført under afsnit Helbredsforhold samt hos egen praktiserende læge.

Dato og underskrift 03.05.16